(spazio riservato al bollo)
         €. 16,00

                 Al Sig. Presidente del Tribunale di
		            	    CATANIA

__l__ sottoscritt__: ________________________________________________________________
nat__ a  ____________________________________________________  il  __________________ 
e residente in via/piazza____________________________________________________________
città _______________________________________________C.F. _________________________
telefono ______________________________ e-mail _____________________________________

CHIEDE

ai sensi dell’art. 16 R.D. n. 1368 del 18/12/1941, di essere iscritto all’Albo dei Consulenti Tecnici del Giudice in qualità di: ___________________________________________________________
****
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. n. 445  del 28/12/2000 delle dichiarazioni non veritiere prodotte alla Pubblica Amministrazione

DICHIARA

-	di essere nato a ____________________________________________ il ___________________;
-	di essere residente in _____________________________________________________________
   via ___________________________________________________________________________;
-	di essere iscritto all’albo professionale _______________________________________________
_____________________________________ dal ________________ al nr _________________;
-	di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
-	di non essere iscritto in altro Albo presso altri Tribunali.

Catania, ______________					________________________________
										  (Firma)

La presente dichiarazione, letta e confermata dal richiedente, è stata resa e sottoscritta in mia presenza, previo accertamento dell’identità del dichiarante mediante esibizione della carta d’identità o altro documento valido, n. ………………….. rilasciato da ………………………………………... in data …………
È stata depositata in Catania il ……………….
										
										_________________
Allega:

1.	……………………………………………………………………………………………………