AL GIUDICE TUTELARE
DEL TRIBUNALE DI CATANIA

Il/la sottoscritt____________________(generalità complete e residenza di entrambi i genitori); esercenti  la  potestà sul figlio minore _________________________;

premesso che

occorre indicare:
1)	la data e le modalità del fatto dannoso;
2)  il  tipo  di  lesione  della  salute  sofferta  dal  minore  in conseguenza   dell'incidente:        in   particolare,   deve   essere specificato il grado di invalidità permanente residuato    al bambino o ragazzo coinvolto nel sinistro;
3) la  somma  offerta  dal  responsabile  del  fatto  a  titolo  di risarcimento del danno suindicato;

C H I E D O N O

di essere autorizzati a concludere la transazione, accettando il risarcimento di __________ offerto dalla Società _____________, 
con la conseguente riscossione della detta cifra, che chiedono di impiegare  nel  modo seguente: (indicare le modalità)
depositandola su  un  libretto  di risparmio bancario nominativo intestato al minore _______________ con vincolo pupillare;
oppure: depositandola su un conto corrente bancario intestato al minore ___________ con  vincolo  pupillare  e  con  facoltà  di acquistare  i  titoli  di  Stato  meglio  visti con  "appoggio”  sul conto corrente del minore acceso in forza del decreto del Giudice Tutelare;
oppure: trattenendo  in  libera  disponibilità la cifra di ____________ per _________;
oppure: altro)
Si richiede l'efficacia immediata.
Catania, _______________
firme

Allegare:   
2)	 perizia medico-legale;
3)	quietanza della Società di assicurazione